• 「資格確認書（再）交付申請書」(A4, 147KB)
• 記入例(213KB)

• オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
• マイナ保険証を利用しない場合
• マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
• 低所得に該当する場合

• 「資格確認書（再）交付申請書」(A4, 147KB)
• 記入例(213KB)

【添付書類】

• 下表参照

• ①市区町村民税が非課税である被保険者とその被扶養者
• ②低所得者、低所得者ⅠまたはⅡの適用をうけることにより、生活保護を必要としない被保険者とその被扶養者

• ①の方　住民税の（非）課税証明書の原本
  ※申請書の証明欄に証明を受けた場合は不要
• ②の方　「限度額適用・標準負担額減額認定該当」と記載された「生活保護却下通知」もしくは「生活保護廃止決定通知書」

• 「高額介護合算療養費支給申請書」

【添付書類】
介護保険の自己負担額証明書

• 「特定疾病療養受給証交付申請書」(A4, 78KB)
• 記入例(98KB)

• 「高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」

70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日～7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えた方

• ※基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
• ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。

申請は基準日時点で加入している健康保険に行います。

参考リンク

• 70歳以上75歳未満の高齢者の負担軽減措置「高額療養費の自己負担限度額」